各会员单位：

为进一步落实《关于运用大数据开展反保险欺诈工作的通知》（银保监风险处置局函〔2020〕16号）、《吉林省保险业运用大数据开展反保险欺诈工作方案》（吉银保监办〔2020〕180号）、《关于进一步防范和打击保险欺诈违法犯罪活动的通知》（吉银保监发〔2020〕19 号）等文件要求，明确职责、细化流程，确保运用大数据常态化开展反保险欺诈工作取得实效，吉林省保险行业协会（以下简称“省协会”）对反保险欺诈工作进行了梳理，现将有关事宜通知如下：

一、工作目标

吉林省保险业反欺诈工作，以大数据技术为核心、行业联防和执法协作为助力，集中打击保险欺诈行为。省协会在吉林银保监局指导下，将致力于构建反保险欺诈生态圈，推动各环节深入开展行业合作，构建数据共享和欺诈风险信息互通机制，联合开展打击欺诈的行业行动，协同推进反保险欺诈工作常态化。

二、工作措施

（一）线索筛查

1.集中筛查。省协会每半年组织一次车险、农险、意健险的欺诈线索的集中筛查。

车险、农险欺诈线索采用自上而下的方式，省协会将中国银保信提供的疑似欺诈线索按辖区划分并提供给各会员公司及各市州协会。根据线索是否涉及多家保险公司、是否有业内人员参与等情况，可组织行业人员成立工作小组集中筛查串并，亦可将欺诈线索交由会员公司自行筛查。

意健险欺诈线索采用自下至上的筛查方式，各会员公司及各市州协会收集疑似欺诈线索进行排查，同时填写《意健险领域欺诈线索汇总表》（附表4），省协会汇总后报送中国银保信在全国范围内进行线索筛查，中国银保信完成筛查后将结果予以反馈。

2.自行筛查。省协会、市州协会运用反欺诈平台自行筛查欺诈线索，或向辖内会员公司收集欺诈线索，并组织开展线索筛查串并等相关工作。各会员公司对于日常发现的疑似欺诈线索，及时向协会上报。

3.辅助筛查。各会员公司、各市州协会在线索研判过程中产生新的信息查询需求，可上报省协会，由省协会通过中国银保信或其他机构予以辅助筛查。

（二）线索研判

省协会组织开展行业内疑似保险欺诈线索交叉比对排查，召开研讨会、座谈会等会议，邀请行业内专家及长春市法学会保险法学研究会专家、律师等组成案件研判小组，进一步清理数据、固化证据，集中研判案件移送事宜。

（三）移送公安 

省协会、各市州协会应积极与当地公安机关进行工作对接，组织辖内各会员公司配合公安机关开展保险欺诈案件核查工作，根据各会员公司上报的证据材料及数据研判结果，组织各会员公司分期分批将具备立案条件的案件及时移送至公安机关。

各会员公司应积极配合公安机关侦办案件，发现涉嫌犯罪线索后及时报送，主动协助公安机关开展调查取证。公安机关在侦办犯罪案件时，依法需要协助调查取证的，应给予积极配合和支持。

（四）报送制度

各会员公司、各市州协会应按时完成如下报送制度：

1.月报。各会员公司每月结束后10个工作日内向省协会上报《意健险拒赔案件明细表》（附表5），《意健险拒赔案件明细表》除用于反欺诈线索交叉比对排查外，还在消费者权益保护工作中发挥重要作用，省协会定期向吉林银保监局报送备案，便于有效处理涉嫌保险欺诈的恶意监管投诉。

2.季报。每季度结束后7个工作日内向省协会报送一次反保险欺诈工作开展情况、取得成果、存在的问题、解决办法及发现的保险欺诈线索(附表1-4)。

3.半年报。根据省协会反保险欺诈工作安排，每半年收集排查一次辖内意健险疑似欺诈线索，填写《意健险领域欺诈线索汇总表》(附表4)报送省协会。对于省协会集中下发的车险、农险线索，要及时反馈线索筛查情况。

4.年报。根据省协会反保险欺诈工作安排，每年报送一次大数据反欺诈年度总结报告、典型案例及《年度工作成效统计表》。报告内容包括但不限于：工作开展情况、取得成效、集中下发线索有效性评价、辖内欺诈风险特点和趋势分析，以及对完善工作模式、改进线索提取规则等方面的工作建议。

三、工作评价

（一）各会员公司应规范、完整、准确地向保单信息平台和反欺诈系统报送信息，认真落实《吉林省保险业运用大数据开展反保险欺诈工作方案》（吉银保监办〔2020〕180号）要求，切实保证反保险欺诈数据真实性。省协会将不定期组织行业人员对相关数据信息真实性做核实验证。对于上报信息不真实、不准确、不及时的会员公司将予以行业通报。在反欺诈工作中有重大贡献的会员单位或员工个人，将予以行业内通报表扬等奖励措施。

（二）对于省协会安排的信息排查等工作任务，各会员公司要及时、保质、保量完成。省协会将每年组织开展一次工作评价，通报各会员公司反欺诈工作完成情况。

（三）如发现保险公司或员工个人存在涉嫌对欺诈线索隐瞒不报、歪曲事实真相、妨碍调查等情况，将予以行业通报；造成严重后果的将提请吉林银保监局及有关司法机关依法进行处理。

（四）如发现有公司内部员工参与保险欺诈案件，视情节严重程度，情节较轻者予以行业通报；情节较重者将启动行业诚信建设机制，视情况实施一定期限的行业警示或禁入；涉嫌违法犯罪的，将移送公安部门或司法机关依法处理。

四、相关要求

（一）各会员公司要将反保险欺诈工作纳入各项经营活动和管理环节之中，加大反保险欺诈资源投入，加强保险欺诈风险管理，建立欺诈风险预警机制，开展反保险欺诈培训。

（二）各会员公司要将反保险欺诈宣传教育纳入年度工作计划，采取多种形式开展反保险欺诈的公益宣传和专题教育，培养反保险欺诈专业人才。

（三）各市州协会、各会员公司建立稳定的联络员制度，归口负责反保险欺诈工作的对内通知传达、资料收集和对外联系对接、材料报送。目前，各会员公司、各市州协会联络员以《吉林省保险业运用大数据开展反保险欺诈工作方案》（吉银保监办〔2020〕180号）报送的联系人为准，联络员发生变动的，应于变动之日起3个工作日内向省协会申请变更（填写附表8），并做好相关工作交接。

（四）各会员公司、各市州协会应做好反欺诈相关信息的保密工作，严格控制接触涉嫌欺诈数据、线索的人员层级及数量，联络员仅向公司有权限的人员提供相关信息的浏览、使用。有权获得或接触涉嫌欺诈数据、线索的相关人员，应提高安全防范意识，签订保密协议。

（五）严格遵守八项规定及党风廉政建设要求，省协会、各市州协会工作人员不得接受报案公司的馈赠和与办案有关的宴请，不得要求报案公司额外支付其他费用或物品。

（六）其他相关要求

1.各会员公司应着手排查2019年7月1日至2020年5月31日间发现的意健险领域涉嫌欺诈的线索，各会员公司认为确有必要的，可酌情适当向前延长排查期间。填写《意健险领域欺诈线索汇总表》（附表4），于7月12日前报送省协会。

各市州协会收集辖内上述相关线索，于7月12日前报送省协会。

2.鉴于2019年征集意健险欺诈线索时，一些会员公司移交了航延险等其他险种的欺诈线索，并希望通过中国银保信数据筛查并反馈，因此本次特制作了《航延险领域欺诈线索汇总表》（附表6）及《其他险种领域欺诈线索汇总表》（附表7），各会员公司可根据实际情况开展线索排查，填写附表于7月12日前报送省协会。省协会统计并提交中国银保信数据研判后，将对高度疑似欺诈案件向有关会员公司反馈相关研判信息。

3.各会员公司应汇总2020年1月至6月意健险领域拒赔案件情况，填写《意健险拒赔案件明细表》（附表5），于7月12日前报送省协会。

4.自本通知印发之日起，除首次（7月12日前）报送的资料外，各会员公司、各市州协会应按时完成本通知“报送制度”要求报送的其他相关材料；并视情况将各会员公司、各市州协会工作情况向吉林银保监局报告。

5.为保护客户信息安全，严禁通过互联网报送，相关数据信息以光盘的形式报送，地址：长春市经开区赛东大厦1717号A座5楼法律维权事务部。

联系人：周航，电话：0431-85000314，邮箱：jlfbxqzzx@163.com。

附表： 1.反保险欺诈工作开展情况统计表；

    2.反保险欺诈案件成果统计表；      

    3.车险涉嫌欺诈线索明细表；      

    4.意健险领域欺诈线索汇总表；      

    5.意健险拒赔案件明细表；      

    6.航延险领域欺诈线索汇总表；      

    7.其他险种欺诈线索汇总表；      

    8.反保险欺诈工作联络员信息表。

附表1-8.xls